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實支實付醫療險大變革 金管會擬建立損失分攤機制

商傳媒|記者楊金銘/綜合報導

目前國內「實支實付醫療險」可採副本理賠,每人投保以3張為限,有些民眾因此買了多張醫療險,憑此獲得高於醫療費好幾倍的理賠。考量此現象並不符合「損害填補」原則,金管會目前正著手研議改採「損害填補之分攤機制」,也就是理賠不能超過實際醫療支出,避免出現理賠過度填補、靠保單賺錢的亂象。另外還將執行新的「通報機制」,讓保險業者更清楚保戶的實支實付保單張數及核保理賠狀況。

所謂的「損失填補原則」,又稱為「不當得利禁止原則」,這是指保險對於損害的填補,不可以超過被保險人受到損害的範圍;在實支實付醫療險方面,保險制度的主要精神就是填補日常生活中因危險所造成的損害,並不是在使被保險人獲取不當得利。

金管會保險局副局長蔡火炎強調,這項實支實付險的改革措施,採取「不溯及既往」原則,並不影響目前保戶購買的實支實付保險。未來實支實付醫療險將朝「損害填補原則」進行改革,即以保戶實際支出為上限,未來將回歸各保險公司核保機制把關,並在理賠加入損失分攤機制。

新一代的實支實付商品必須朝上述方向來改變,包括壽險公會給予各公司發行保單所必須依據的「示範條款」,或是商品設計的相關法規,保險局都會找公會一起研議、修改,相關細節也會由產壽險公會一起來討論。

未來保險公司和客戶簽署的保單契約上,也會清楚約定當保戶持有多張保單時,在業者之間損失分攤的部分如何進行。此外,也會建立通報機制,核保後通報保戶買了那些保單,買的實支實付醫療險是舊制或是新制。

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